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[시사] 사회 과학 경제 법

[법령알기] 산정특례제도란? 대상,혜택,기간,신청방법 등 (ft.건강보험)

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산정특례제도의 정확한 명칭은 '본인일부부담금 산정특례 제도' 입니다. 국민건강보험에서 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대해 의료비 본인부담률을 경감해주는 제도입니다. (「국민건강보험법」 제44조(비용의일부부담), 동법 시행령 제19조제1항)

 

본인일부부담금 산정특례 제도로 의료비를 지원받을 수 있는 대상은 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자, 중증치매환자, 중증화상환자 등이 있습니다. 


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◆ 산정특례제도 등록신청에 대해 알아보겠습니다. 본인일부부담금 산정특례의 경우 직권이 아니라 본인의 '신청'에 따라 등록할 수 있으므로 본인이 해당 질환을 앓고 있는 경우, 의료비 지원을 받으려면 반드시 신청등록을 해야 합니다. 일반적으로 암 환자의 경우 진단을 받으면 해당 병원에서 산정특례 신청을 안내해줍니다. 신청은 의사가 발행한 <건강보험산정특례 등록신청서>가 기본 서류인데, 병원에 비치된 신청서를 작성하여 건강보험공단에 등록신청할 수 있습니다.  

 

참고! 암 환자용 신청서식을 참고로 첨부합니다. 신청서 하단에 담당의사와 의료기관의 확인이 필요하므로 병원에 구비된 서식을 사용해서 작성 및 확인받아 신청하면 됩니다.  

 

암 환자.hwp
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◆ 본인일부부담금 산정특례 제도 적용기간에 대해 알아보겠습니다.

 

- 암, 희귀질환, 중증난치질환으로 확진된 날부터 30일(토,일,공휴일 포함) 이내에 건강보험공단에 등록신청한 경우 확진일로부터 5년간 산정특례 적용되며

 

- 중증화상환자는 확진일로부터 1년,

 

- 중증치매는 확진일로부터 5년 동안 산정특례 적용을 받을 수 있습니다.

 

이때, 확진일로부터 30일(토,일,공휴일 포함) 경과 후 건강보험공단에 등록신청한 경우는 공단에 신청한 당일부터 기산합니다. 



◆ 본인일부부담금 산정특례의 적용범위

 

- 암, 중증화상 환자의 경우 외래 또는 입원진료(CT, MRI, PET 사용 및 약국 포함) 시 요양급여비용의 5/100, 즉 5%를 본인이 부담하며, 

 

- 희귀난치성질환 환자의 경우 외래 또는 입원진료(CT, MRI, PET 사용 및 약국 포함) 시 요양급여비용의 10/100, 즉 10%를 본인이 부담합니다. 


◆ 산정특례 적용기간이 종료되면 재등록할 수 있습니다. 재등록 기준은 다음과 같습니다. 

 

- 암

특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청이 가능합니다.

 

- 희귀난치질환 

특례기간 종료 시점에 등록된 희귀난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우 종료예정일 3개월 전부터 신청이 가능합니다. 


2021.12.

글약방her 씀.


 

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