중증질환이나 오랜 질병치료로 고액의 의료비를 지출하게 되는 경우, 그로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위해 지출한 의료비가 일정 기준을 넘으면 그 차액을 돌려주는데 이것을 '본인부담상한제'라고 합니다. 국민건강보험공단에서 시행하는 제도이며 2004년 7월부터 시행하고 있습니다. (국민건강보험법 시행령 제19조제2항)
단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등은 제외됩니다.
의료비 지출액의 기준은 1년을 기준으로 합니다. 비급여를 제외한 환자부담 의료비가 120만원~500만원(소득별로 상한액이 다름)을 초과하는 경우 환자는 상한금액까지만 부담하고 나머지는 국민건강보험공단에서 지급합니다. 소득별 상한액은 매년 변동되며, 당해연도 본인부담상한액은 '전년도 본인부담상한액 x (1+전국소비자물가변동률)' 로 계산합니다.
◆ 2021년 기준 소득분위별 개인별 본인부담상한액은 아래와 같습니다.
| 구분 | 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 |
| 2021년 | 81만원 | 101만원 | 152만원 | 282만원 | 352만원 | 433만원 | 584만원 |
| 요양병원 입원 120일 초과 | 125만원 | 157만원 | 212만원 |
즉, 본인 연간 소득금액이 8분위에 속하는 사람은 연간 의료비 지출액이 352만원을 초과하는 경우 352만원까지는 본인이 부담하고 초과액은 건강보험공단에서 부담하게 됩니다. 분위별 소득금액은 건강보험료를 기준으로 하며, 전체 10분위로 구분합니다. 분위별 보험료를 통해 본인이 몇 분위에 해당하는지 알 수 있습니다.
◆ 2020년 기준 분위별 보험료구간은 아래와 같습니다.
예를들어 직장인이 매월 본인이 부담하는 건강보험료가 17만원인 경우 소득분위로는 9분위에 속하고, 본인부담상한액은 9분위에 해당하는 433만원이 됩니다.
◆ 본인부담상한액에 따른 과다 의료비 신청은 사전급여와 사후환급으로 나뉩니다.
사전급여는 연간 동일한 병의원에서 부담한 본인부담 진료비가 최고 상한액에 도달한 경우, 환자는 상한액까지만 납부하고, 초과액은 병의원에서 건강보험공단에 청구해서 지급받는 것을 말합니다. (*2020년 1월부터 요양병원 사전급여는 제외)
사후환급은 당해연도에 환자가 여러 병의원(약국)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘었으나 사전급여를 받지 않은 경우, 다음해 8월말경에 최종합산하여 본인부담상한액을 넘는 경우 초과금액을 건강보험공단이 환자에게 직접 지급하는 방식입니다. 2020년 1월부터 요양병원의 경우 초과액을 환자에게 월 단위로 안내하고, 해당월에서 3~5개월 후 직접 환자에게 지급하고 있습니다.
◆ 신청방법은 건강보험공단에서 사후환급금 지급대상자에게 지급신청서를 보내주면, 신청서를 작성해서 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 신청할 수 있습니다. 다만 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급신청할 수 있으며, 이때 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 추가 증빙서류가 필요하므로 건강보험공단(고객센터 1577-1000)으로 문의 후 신청하면 됩니다.
2021.12.
글약방her 씀.
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